Gebelikte kanama neden olur ve ne yapılır?

Gebelikte kanama sıklıkla meydana gelen ve çoğunlukla sorun teşkil etmeyen bir durumdur. 

Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması veya bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi, doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.

Gebeliğin herhangi bir döneminde kanama ortaya çıkması ender görülen bir durum değildir. Ancak neden mutlaka ortaya çıkmalıdır. Kanamanın nedeni basit bir serviks (rahimağzı) enfeksiyonu olacağı gibi, ablatio placenta (ablasyo plasenta okunur-plasentanın erken ayrılmasıdır) ya da placenta previa (plasenta prevya okunur, “eşin” önde gelmesidir) gibi anne adayı ve bebek açısından hayati tehlike taşıyan bir durum olur. Gebeliğin ilk yarısında meydana gelen kanamalarda çoğunlukla ciddi bir neden söz konusu değildir. Ancak bazı durumlarda düşük tehdidi/düşük, ender durumlarda dış/mol gebeliği söz konusu olur. Serviks (rahim ağzı) lezyonları (enfeksiyonlar, erozyon (“yara”), CIN (rahim ağzında kanser öncüsü lezyonlar) gibi durumlar) özellikle cinsel ilişki sonrasında tahrişe bağlı olarak kanamaya neden olurlar.

Bazı durumlarda idrar yollarından gelen bir kanama veya hemoroid (basur) nedeniyle oluşan bir rektal kanama (makattan gelen kanama) anne adayı tarafından vajinal kanama olarak düşünürler.

Gebeliğin birinci yarısında ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesinde ve tedavisinde fetus henüz “yaşama sınırına”, yani doğduğunda yaşayacak gebelik haftasına ulaşmadığından tedavinin tek odağı anne adayının hayatını korumasıdır.

Bunun dışında gebeliğin ikinci yarısında ve özellikle de 26. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kanamaların değerlendirilmesi ve tedavisindeyse anne adayının hayatının korunması birinci planda olmakla beraber, fetusun sağlık durumu da yeni bir odak noktası teşkil eder.

Gebeliğin birinci yarısında meydana gelen kanamalar

Gebeliğin ilk 10 haftalık dönemi kanamanın nispeten sık meydana geldiği bir dönemdir ve sağlıklı bebek doğurmuş olan annelere sorulduğunda yaklaşık %20’si az veya çok miktarda bir kanamalı dönem geçirdiklerini hatırlarlar.

Bebeğin henüz ana rahmine düştüğü ve anne adayında adet gecikmesi bile olmayan bir dönemde leke tarzında oluşan kanamalar “implantasyon (rahim içine yerleşme”) esnasında rahimdeki yerleşme alanında kılcal bir damar çatlaması sonucu oluşan kanamalardır ve bunu adet gecikmesi ve nihayet gebelik takip ettiğinde bu tanı doğrulanmış olur.

Gebelik 6-8 haftalar arasındayken ise yumurtalıklardan salgılanan progesteron hormonunun salgısının bebeğe devir etmesi esnasında bir “plasental shift (devir teslim) kanaması” olur. Sıklıkla ağrısız ve hafif olan bu kanama anne adayının panik olmasına neden olur. Ancak her şey yolunda seyreder..

Yine ilk haftalarda “nedensiz” kanamalara sıklıkla rastlanır ve çoğu durumda gebelik sağlıklı bir şekilde devam eder.

Ancak yukarıda bahsedilen selim tabiyatlı kanamalar yanında ciddi durumlara bağlı oluşan kanamalar da söz konusudur ve aşağıda anlatılmıştır.

Düşük tehdidi ve düşük

Gebeliğin özellikle ilk 12 haftası düşüklerin en sık görüldüğü dönemdir. Ağrıyla birlikte veya tek başına olan bir kanama özellikle “parça düşürme” söz konusuysa düşük habercisidir. Yapılan muayene ve ultrasonda bebek canlı ve rahim ağzı kapalı ise düşük tehdidi’nden bahseder.

Düşük tehdidi düşük olup olmayacağının belirsiz olduğunu ifade etmek için kullanılan bir terimdir.

Dış gebelik

Gebelik ürününün rahim dışında bir yerde yerleşmesi durumunda dış gebelik’ten bahsedilir. Dış gebelik en sık tüplerde yerleşir. Gebeliğin yerleştiği bölge bebeğin büyümesiyle birlikte gerilmeye başlar. Özellikle tüpler gerilmeye çok dayanıklı olmayan yapılar olduklarından bir süre sonra yırtılırlar. Ve hem karın içine hem de vajinadan dışarıya kanama başlar. 

Bilinen bir gebelikle ya da adet gecikmesiyle beraber şiddetli ağrı ve/veya kansızlık belirtileri (bayılma, solukluk, halsizlik) ve/veya vajinal kanama durumlarında dış gebelik söz konusudur.

Mol gebeliği

Anormal bir gebelik şekli olan mol gebeliğinde rahim içi üzüm salkımı benzeri yapılarla doludur. Genellikle erken dönemlerden itibaren vajinal kanama gözlenir. Kanama ve beraberinde üzüm tanesi gibi parçalar düşürülmesi mol gebeliğini akla getirir.

Gebeliğin ikinci yarısında meydana gelen kanamalar

20. gebelik haftasından sonra tüm anne adaylarının yaklaşık %4’ünde değişen şiddetlerde vajinal kanama meydana gelir. Bu dönemde meydana gelen kanamalarda en sık görülen nedenler placenta previa (plasenta prevya okunur, “eşin” önde gelmesidir) ve ablatio placenta’dır (ablasyo plasenta okunur-plasentanın erken ayrılmasıdır). Diğer nedenler arasındaysa yine servikse ait lezyonlar olur. Ve idrar yollarından veya hemoroide bağlı meydana gelen kanamalar yer alır.

Nadir görülen nedenler arasındaysa vasa previa ve marjinal sinüs rüptürü yer alır:

Marjinal sinüs rüptürü

Plasenta prevya ve ablasyo’dan sonra en sık görülen üçüncü trimester kanama nedenidir. Plasentanın alt kenarının hafifçe yerinden kalktığı ve az miktarda kanamanın olduğu selim bir olaydır.

Vaza prevya (Vasa previa)

Plasentadan bebeğe uzanan kordon damarları normalde amnios sıvısının içinden geçerler. Vasa previa durumunda ise damarlar amnios zarı üzerinde dallanma gösterirler. Bu dallanma genelde serviks hizasında olur. Üzerlerinde koruyucu Wharton jeli tabakası olmayan bu damarlar kese açıldığında kolaylıkla yırtılıp kanamaya neden olurlar. Kaybedilen kan fetusun kanı olduğundan fetal distres gelişimine ve kısa zamanda bebeğin ölmesine neden olur. Kanama olmasa bile bu damarlar basıya duyarlı olduklarından sıklıkla fetal distrese neden olurlar.

Vaza prevya yaklaşık 1000 gebelikten birinde görülür. Çoğul gebeliklerde daha sıktır.

Kanama ya da fetal distres olduğunda acil sezeryan gerekir.

“Nişan gelmesi” olarak adlandırılan durumsa hafif kanamayla birlikte sümüksü bir akıntı gelmesi şeklindedir. Ve doğuma yakın dönemde serviks tıkacının atılmasından ibarettir.

Kanama ile başvuran anne adayında yapılan değerlendirme

Gebelikte kanama her zaman ciddi bir durumdur. Bu nedenle kanamayla başvuran anne adaylarına her zaman muayenede öncelik tanırlar.

Gebeliğin ikinci yarısındaki kanamalarda anne adayı hemen her durumda hastanede yatırarak izlerler.

İlk işlem her gebelik muayenesinde olduğu gibi genel bir muayeneden ibarettir.

Daha sonra kanamanın kaynağını belirlemek için genellikle bir ultrason incelemesi yapılır. Plasenta prevya ultrasonda kolaylıkla saptanan bir durumdur. Ultrasonda gebelik haftası, bebeğin anomalisi olup olmadığı ve yaşayıp yaşamadığı belirlenir.

Aynı anda anne adayının ne kadar kan kaybettiğini belirlemeye yönelik bazı kan tetkikleri yaparlar. Kan grubunu belirleyip, genel durum değerlendirmesi yaparlar. Sonrasında tansiyonu takibe alırlar, gerekirse damar yoluyla sıvı vermeye başlarlar.

İdrar çıkışı vücuttaki kan kaybıyla doğru orantılı olarak azaldığından ciddi kanamalarda verilen sıvı tedavisinin yeterliliğini değerlendirmek amacıyla genellikle idrar sondası takılarak takip yapılır.

Anne adayının durumu kontrol altına alındıktan hemen sonra bebeğin durumu değerlendirirler. 28. gebelik haftasının üzerinde olan gebeliklerde (bebeğin yaşam sınırına ulaştığı kabul edilen gebelik haftasının üzerinde) fetal distres olup olmadığı araştırıldıktan sonra gerekirse acil doğum için hazırlık yaparlar.

Çok şiddetli kan kayıplarında genellikle kan transfuzyonu (kan nakli) yaparlar. Ayrıca kan transfuzyonu hayat kurtarıcı bir müdahale olmasına karşın bazı riskleri de beraberinde getirir.

Kan kaybının tehlikeleri

Kan kaybı belli bir dereceye kadar vücudun refleks olarak aldığı çeşitli önlemlerle tolere edilir. Bu yüzden kan bağışı gibi durumlarda verilen 500 mililitre kanın sağlıklı bir insan üzerinde hiç bir olumsuz etkisi yoktur.

Gebelik esnasında kan hacmi yaklaşık %50 artar. Bu nedenle gebelikte meydana gelen kanamalarda nispeten fazla miktarlarda kan kaybı bile hiçbir belirti vermez.

Kan kaybı belli bir miktarı aştığında vücutta bazı refleks mekanizmalar devreye girer. Bu refleks mekanizmaların amacı yaşamsal organlar olan beyin ve kalbe giden kan miktarı ve oksijeni yeterli sınırlarda tutmaktır. Bu amaçla ilk önce kalp atım hızı artar. Böylece var olan kanı daha fazla çalıştırarak sorunu gidermeye çalışırlar. Daha ileri aşamalarda idrarla atılan sıvı azaltılır. Bunun amacı da damariçi sıvı miktarını sabit tutmaktır.

Kan kaybının devam etmesi durumunda belli bir aşamadan sonra vücudun alacağı önlemler biter. Tansiyon düşmeye başlar. Soğuk terleme, ağız kuruluğu, nabzın ileri derecede hızlanması, tansiyonun düşmeye devam etmesi gibi belirtiler şok gelişmekte olduğuna işaret eder. Preşok (şoköncesi) adı verilen bu dönemde vücut dışarıdan yardım beklemektedir. Sıvı tedavisi ve kan nakli yapılmazsa hasta şoka girer.

Şok, vücudun aldığı önlemlerin yetersizliğinin bir ifadesidir. Kan hacminin yetersiz olması organlara giden oksijeni azalttığından başta böbrekler olmak üzere tüm organlarda yetersizlikler ortaya çıkmaya başlar. Plasentaya giden kan azaldığında fetal distres veya fetal ölüm ortaya çıkar. Organ yetersizliği ilerlediğinde tedavi edilmezse hasta ölür. Bu yetersizlikler ortaya çıkmaya başladığında tedavi başlatılsa bile organ yetersizlikleri tümüyle engellenmez. Özellikle böbrekler kansızlığa çok duyarlı organlar olduklarından hayatı kurtarılan hastalarda kalıcı böbrek yetersizlikleri görülür.

Tüm bu nedenlerle kanaması olan anne adayları dikkatlice değerlendirir ve hem bebeğin hem de annenin hayati tehlikesi gözönünde bulundurularak bir an önce tedaviye başlarlar. Bir yandan eksilen kan yerine konur öte yandan kanamaya yol açan etkeni ortadan kaldırmaya çalışır.

Diğer Nedenler

Serviks (rahim ağzı) problemleri

Rahim ağzı, enfeksiyonlar, kanser öncüsü lezyonlar veya erozyon gibi olaylardan dolayı hassas bir dokuya dönüşür. Bu durumlarda özellikle cinsel ilişki sonrası ve bazen de kendiliğinden kanama ortaya çıkar.

Gebeliğin hangi döneminde olursa olsun kanama ortaya çıktığında mutlaka tam jinekolojik muayenede spekulum (vajinadan yerleştirilen ve vajina içi ve rahim ağzını gözlemeye yarayan alet) ile rahim ağzının değerlendirilmesi büyük önem taşır. Beraberinde vajinal ultrasonografi yapılması gerekir.

Spekulum muayenesi veya vajinal ultrasonografinin düşüğe veya erken doğuma neden olduğuna dair bir bilimsel veri yoktur.

İdrar yolu problemleri

İdrar yolu enfeksiyonları, idrar yollarında taş, polip gibi oluşumlar, böbrek kisti gibi durumlar idrarla birlikte kanama gelmesine neden olur. Bu kanama anne adayı vajinadan geliyor sanmaktadır.

Rektal kanama (kalın bağırsaklardan gelen kanama)

Hemoroid (basur) gebelerde sıklıkla rastlanan bir durumdur. Ağrı yanında kanama belirtisi yaptığında anne adayı kanın vajinadan geldiğini sanar.

Hamilelik dönemi, doğum ve doğum sonrası ile ilgili ayrıntılı bilgiler içeren bu bölümümüz Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Kağan Kocatepe tarafından hazırlanmaktadır.F